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江门市提升重性精神疾病患者医疗保障水平

来源:   日期:2017-1-22 16:28:14 

 

为提高重性精神疾病患者的医疗保险待遇水平,江门市人力资源和社会保障局下发通知,明确了我市医疗保险新增的重性精神疾病特定病种和重性精神疾病《特定病种门诊专用证》的申请办法。
本次提高重性精神疾病患者的医疗保险待遇水平有以下几个特点:
一、    新增重性精神疾病特定病种江门市基本医疗保险特定病种范围中原已将精神病纳入范围。按照省文件要求,从2015年12月1日开始,要将精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病纳入门诊特定病种范围,与我市目前精神病门诊特定病种范围有交叉。
为了做好病种之间的衔接工作,将我市原精神病特定病种相应调整为两个特定病种,即“重性精神疾病”和“精神病(重性精神疾病除外)”。重性精神疾病特定病种范围严格按照省文件的要求制定,精神病(重性精神疾病除外)参照原来我市的文件执行。
二、    大幅提高待遇标准江门市原精神病门诊特定病种待遇为:职工医保每月累计最高支付定额350元,在定点医疗机构或经批准非定点医疗机构门诊就诊的,基金支付比例为80%;城乡医保每年累计最高支付定额3600元,在本市基层卫生服务定点医疗机构就诊的,基金支付比例为60%,在其他定点医疗机构就诊的,基金支付比例为40%,在非定点医疗机构就诊的,基金支付比例为30%。
本次提高待遇水平,从2015年12月1日起,重性精神疾病病种在原精神病病种待遇基础上进行了提高,在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的非定点医疗机构就诊的,按我市基本医疗保险(含大病保险)住院费用结算方式,由基金按规定支付,不设起付标准。
以江门市第三人民医院就医为例,职工医保和城乡医保参保年度累计最高支付限额可达60万元和30万元,基金支付比例85%和80%(职工医保退休人员支付比例90%,城乡医保连续缴费满2年以上的支付比例85%)。
同时,进一步明确了对因我市医疗条件所限异地转诊、异地长期居住的参保重性精神疾病患者住院发生的医疗费用,按参保地同级别医疗机构支付比例报销。待遇对比详见下表:
 
注意:精神病(重性精神疾病除外)须在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊,基金才予以支付;重性精神疾病在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的非定点医疗机构就诊的,基金才予以支付。
三、    简化重性精神疾病《特定病种门诊专用证》申请办法:
一是由精神卫生医疗机构代办手续。为方便参保人申请重性精神疾病《特定病种门诊专用证》,本次提高待遇参考我市目前艾滋病《特定病种门诊专用证》申请办法,由参保人或家属向我市精神卫生医疗机构提出申请,统一由精神卫生医疗机构代为向社保经办机构办理手续。
二是“定机构、定医师、专人负责”为参保人提供便捷服务。指定精神卫生医疗机构。确定江门市第三人民医院、新会区第三人民医院、开平市第三人民医院、台山市斗山镇中心卫生院、台山市慢性病防治站、鹤山市慢性病防治站、恩平市慢性病防治站为我市可办理重性精神疾病《特定病种门诊专用证》申请手续的精神卫生医疗机构。指定精神科执业医师。结合《重型精神疾病管理治疗工作规范(2012年版)》要求,精神卫生医疗机构需安排2名精神科执业医师在《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》上签名。精神科执业医师名单须由精神卫生医疗机构向当地社保经办机构报备。指定专人负责经办。为更好的联系开展工作,要求各级社保经办机构要指定专人负责重性精神疾病《特定病种门诊专用证》申请受理业务。
《特定病种门诊专用证》的申请程序
01精神卫生医疗机构代办申请。符合重性精神疾病诊断条件的,由参保人或家属向我市精神卫生医疗机构提出申请,经我市精神卫生医疗机构诊断后,精神卫生医疗机构将代参保人向属地社保经办机构申请。
02精神卫生医疗机构名单:江门市第三人民医院、新会区第三人民医院、开平市第三人民医院、台山市斗山镇中心卫生院、台山市慢性病防治站、鹤山市慢性病防治站、恩平市慢性病防治站
03专用证申请材料。精神卫生医疗机构应向社保经办机构提交参保人以下申请材料:
(1)《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》(鉴定医生签名需经2名精神科执业医师签名);
(2)病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、疾病诊断证明原件(疾病诊断证明需加盖精神卫生医疗机构公章);
(3)参保人近期 1 寸免冠照片一张、身份证和江门市社会保障卡。
04诊断标准和办法。精神卫生医疗机构鉴定医生依据《临床诊疗指南—精神病学分册》、《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》或《ICD-10精神与行为障碍分类》及相关诊疗规范,结合参保人现病史、既往史、精神状况检查、体检和辅助检查进行诊断后出具疾病诊断证明。
诊断条件不具备,或者不能确定诊断的,应请上级精神卫生医疗机构进行诊断和复核诊断,再按上述申请规定办理《特定病种门诊专用证》。
精神卫生医疗机构应将鉴定医生名单报属地社保经办机构备案,鉴定医生情况变更的,应及时向属地社保经办机构办理变更备案手续。
05原持精神病《特定病种门诊专用证》参保人衔接。原持精神病《特定病种门诊专用证》参保人,经我市精神卫生医疗机构诊断重性精神疾病的,重新办理《特定病种门诊专用证》后可享受重性精神疾病相应的待遇;不符合重性精神疾病诊断条件的,仍可按精神病(重性精神疾病除外)享受待遇。
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